台南市環境保護局水質檢驗申請表
申請人 姓名 (限10個字元)
地址 (限60個字元)
電話

(請輸入白天可會同本局人員前往採樣之聯絡電話)
1. 市內電話:
2. 行動電話:

e-mail (限100個字元)

聯絡人
同申請人

姓名 (限10個字元)
地址 (限60個字元)
電話 1. 市內電話:
2. 行動電話:
e-mail (限100個字元)
採樣地址或地點簡述
(若無明確地址者,請儘量填寫附近明確地標)
(限60個字元)
  (採樣地點僅限於台南市,外縣市不受理)※
申請檢驗水質類別 飲用水
地下水
自來水
預約採樣時間 自行點選日期及時間 (日期輸入格式範例:2008/6/15)
由本局安排採樣時間

注意事項:本局現場採樣時間原則上為 上班時間每週一、二、三,上午8:00~12:00 申請人可自由於其中預約希望採樣時間,但實際採樣時間仍須由本局業務承辦人員與申請人用電話聯繫後確認。